Trou maculaire

Qu'est-ce qu'un trou maculaire ?

Un trou maculaire correspond à la survenue d’un type particulier de déchirure rétinienne localisée au niveau de la zone centrale de la rétine appelée macula.

Quelle est la cause du trou maculaire ?

Comme la plupart des déchirures rétiniennes, le trou maculaire est dans la plupart des cas secondaire à la survenue du décollement postérieur du vitré. Le décollement postérieur du vitré est lui-même en général induit par le vieillissement. Avec le temps le gel vitréen qui remplit la partie postérieure du globe oculaire se liquéfie, son enveloppe se détache alors de la rétine à laquelle elle est normalement adhérente. Cette adhérence peut être anormalement élevée au niveau de la macula chez certaines personnes.

La libération de ces tractions vitréo maculaires peut être à l’origine de la survenue du trou maculaire.

En dehors du vieillissement physiologique, le décollement postérieur du vitré à l’origine du trou peut être accéléré par divers facteurs précipitants : - La myopie forte : l'oeil myope fort étant plus long que l’œil normal, le vitré se décolle plus précocement au cours de la vie, -Les traumatisme du globe oculaire : tout choc oculaire peut provoquer un décollement du vitré, -La chirurgie oculaire : toute intervention intraoculaire peut modifier la position des structures internes de l’œil et induire un décollement du vitré.

Quels sont les symptômes du trou maculaire ?

Comme toute atteinte maculaire, un trou maculaire peut être à l’origine de signes de syndrome maculaire : tache sombre fixe centrale (scotome) et/ou ondulation des lignes droites (métamorphopsies)

La survenue ou la modification de ce type de symptômes impose une consultation rapide à la recherche de la cause sous-jacente : d'autres atteintes de la macula type Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) en particulier pouvant être à l'origine des mêmes symptômes qu'un trou maculaire et nécessiter un traitement en urgence.

La baisse de l’acuité visuelle en lien avec l'arrachement des photorécepteurs maculaires en regard du trou, est de profondeur variable selon les cas.

Contrairement au cas des déchirure rétinienne périphériques, les trous maculaires ne se compliquent pas de décollement de la rétine hormis en cas de très forte myopie. Un trou maculaire peut conduire en l’absence de traitement à une baisse de vision centrale non réversible. Cette affection ne rend en revanche jamais aveugle dans la mesure où l'atteinte reste localisée à la partie centrale de la rétine.

Comment fait-on le diagnostic de trou maculaire ?

Le diagnostic est réalisé lors de l’examen du fond de l’oeil : le trou maculaire apparaît comme une perte de substance rétinienne de forme arrondie au niveau de la macula.

Une imagerie de la macula en coupe OCT est alors indiquée pour caractériser le type de trou maculaire en fonction de la persistance ou non d’adhérences vitréo-maculaires résiduelles et pour mesurer le diamètre du trou.

Quel est le traitement du trou maculaire ?

Le trou maculaire peut exceptionnellement se reboucher spontanément dans les jours qui suivent son apparition (moins de 5% des cas). Son traitement nécessite la réalisation d’une intervention chirurgicale dans la plupart des cas.

L’opération dure en général une quarantaine de minutes et une courte hospitalisation en ambulatoire d’une demi-journée est suffisante. L’intervention se déroule idéalement sous anesthésie générale afin de limiter au maximum les mouvements et sous microscope opératoire (les tissus manipulés ne mesurant que quelques microns d’épaisseur). L’opération consiste à enlever le vitré pour remplir la cavité vitréenne de gaz afin d’appuyer sur les bords du trou pour que ce dernier se referme. Une vitrectomie est donc réalisée pour supprimer toute traction résiduelle entre le vitré et la rétine. Les instruments sont introduits à travers le blanc de l’œil grâce à de minuscules incisions de moins de 1 mm de large.

Le vitré est découpé et aspiré par vitrectomie. L'aspiration du vitré est

compensée par une infusion de liquide.

La couche la plus superficielle de la rétine (appelée membrane limitante interne) peut ensuite être retirée autour de la macula à l’aide d’une micro pince afin « d’assouplir » les bords du trou en le libérant de toute traction résiduelle.

Les liquides présents dans la cavité vitréenne sont ensuite aspirés pour être remplacés par un mélange gazeux.

L'ensemble de la cavité vitréenne est ainsi remplie de gaz à la fin de l'intervention.

Après l’intervention il faudra maintenir regard le plus possible tourné en direction du sol pendant les premiers jours afin que la bulle de gaz (qui a tendance à flotter vers le haut) "appuie" sur la région maculaire pour favoriser la fusion des bords du trou (on parle de "position bulle").

Tant que du gaz est présent dans l’œil la vision est très perturbée et il ne faut pas aller en altitude, ni prendre l’avion pour éviter tout risque de surpression induite. Il faut mentionner à tout médecin consulté pendant cette période la présence de ce gaz dans l’œil qui peut interférer avec d'autres traitements (anesthésiques en particulier) et il est interdit de conduire. Le port d’un bracelet pendant la période post opératoire indique la présence de gaz dans l’œil. La résorption de la bulle de gaz s'étale sur 3 à 5 semaines et s’accompagne au bout de quelques jours de l’apparition d’un "niveau" dans le champ de vision dont le trait baisse progressivement. Si le trou se referme, la vision centrale s'améliore progressivement dans les semaines et les mois qui suivent l’intervention avec des séquelles visuelles d’intensité variable selon les cas. Les chances de succès anatomique sont d’environ 9 cas sur 10 lorsque le trou n’est pas trop ancien ni trop large et qu’il survient en dehors d’un contexte particulier (myopie extrême, traumatisme…).

La cataracte (correspondant à l’opacification du cristallin, la lentille interne de l’œil) s’accentue plus rapidement ensuite avec le temps après ce type d’opération. Elle devra être opérée à distance lorsqu’elle devient gênante. En l'absence de traitement, le trou s’élargit en général avec le temps, la baisse de vision centrale se majore alors et les bords du trous se rigidifient diminuant en parallèle les chances de succès anatomique et fonctionnel de la chirurgie.

Auteur : Dr Dinu STANESCU SEGALL

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